高危儿早期干预程序及方法

一.高危儿早期干预对改善预后的作用

近年研究证实,对高危儿进行早期干预，可降低脑瘫发生率、减轻脑瘫程度。鲍秀兰教授领导的全国协作组研究证实，对高危儿中的早产儿从出生就开始干预，1岁时脑瘫发生率仅为0.91%(5/)，而对照组是3.19%(16/)（P0.01）；脑瘫程度干预组5例中轻度3例、重度2例，对照组16例中中度7例、重度9例。赵青等报告对早产儿进行早期干预，随访至2岁,干预组60例发生脑瘫2例,对照组60例发生脑瘫11例；相比干预组智力发育指数(P0.05)、精神运动发育指数(P0.01)高于对照，脑瘫发生率低于对照(P0.01)。黄真等报告对高危儿及脑瘫儿从月龄3.8±2.5开始干预、治疗，随访2年，22例脑瘫68%治愈，68例可疑脑瘫中除3例失访外、65例全部正常。周丛乐等报告例围产期脑损伤小儿康复治疗，从4个月内开始的占81.3%、5-6个月13%、≥6个月5.6%，有完整资料总结的77例中63例（81%）完全正常，至1.5岁仍未正常14例。年我们报告用蕾波法治疗的92例脑瘫中21例6个月前开始并坚持强化训练的，半年后16例基本正常，1年后20例基本正常；已有临床异常诊为脑损伤综合征的23例均恢复正常。

感觉统合训练是高危儿早期干预的重要方面，近年美国出版的脑瘫专著已将感觉统合治疗（Sensoryintegrativetherapy）列为脑瘫主要治疗项目之一。在科学育婴及对高危干预中，目前我国对视、听、触及本体觉的信息刺激已比较重视，前庭觉信息的输入还不够，因此在育婴中应加强前庭信息的输入。已有不少研究证实，前庭信息的输入不仅能增强平衡功能，也可促进婴儿多方面发展。有人用抱婴儿坐转椅的方法观察到，每周4次转椅刺激4周后，该组比不坐及坐而不转两个对照反应、运动都发育好，在坐、爬、站、走方面尤其明显；还有学者证明，接受额外前庭刺激的早产儿体重上升快、不易哭闹、睡眠好。

二.高危儿早期干预的程序和方法

1早期开始按发育规律进行功能训练

1.1三个月前

1.1.1视、听、触信息刺激从出生后就开始觉醒时用语言、玩具、图卡、音乐等进行视、听刺激。用亲切的目光注视、一直伴有语言的交流及用图卡、实物等提高认知能力也应贯彻在以后。注视红球不好的，每天多次用红光手电引导注视（注意需要眼科处理情况的早期发现）。听反应差的加强声音刺激（注意需要耳科处理情况的早期发现）。触觉刺激主要采用抚触、捏脊、婴儿体操等。视、听、触信息刺激不仅是提高智能、建立良好情绪的重要方法，也是运动功能训练的基础。

1.1.2前庭功能训练可采悬吊被单内左右側翻、荡悠，举高高，摇篮/摇床，转椅，充气大球训练等。这个月龄充气大球训练可进行俯卧及仰卧球上的颠、滚。孩子俯卧球上，操持者扶压双大腿，亦可有助手协助扶持双臂。颠弹大球同时和孩子亲切交流，待孩子放松后，上下、左右、顺时针、逆时针滚动大球3-5分钟，再翻成仰卧同法进行。俯卧/仰卧球上的颠、转，不仅可向前庭系统输入水平头正位各方向转动的信息，也促进头部控制及躯干抗重力伸展。

1.1.3身体翻转及头部控制扶持双腿/双臂由仰卧翻到側卧，用语言、玩具引导孩子翻成俯卧，左右交替；翻成俯卧后引导肘支撑及头部控制。头部控制训练还可采拉坐及抱立位等。

1.1.4手握物扶持双手中线相碰，将小物放在手中促手握、放。

1.2四至六月

1.2.1用语言、玩具引导翻身。

1.2.2用语言、玩具引不出翻身的加穴位刺激促进翻身。扶成侧卧后如头后仰压推双风池穴，否则按压上侧肩井或环跳穴。

1.2.3拉双臂由仰卧至坐位，训练控头及独坐；扶持坐或独坐弓背较显时可按压双腰眼穴。

1.2.4用小玩具在孩子手、眼前引导其伸手抓。

1.2.5抱位髋关节屈伸训练五个月时可抱住孩子骨盆直立位面朝前，用玩具、语言引导弯腰及抬起动作。

1.2.6感统训练中球上运动在先前动作基础上增加:

1.2.6.1侧卧上下滚侧卧球上，扶大腿及肩部上下滚，左右交替。侧卧球上的滚动，不仅可向前庭系统输入水平头侧位滚动的信息，也促进躯干的侧弯功能。

1.2.6.2六个月加俯卧前后滚时用玩具、语言引导双手交替向前够物，不仅可向前庭系统输入头下位的信息，也促进保护性降落伞反射形成。

1.2.6.3六个月加扶坐颠弹并向前倾倒，引导坐位倾倒时的双手向前的保护性支撑。

1.2.6.4六个月加扶持孩子双腋部呈直立位，在球面蹦蹦跳，训练下肢持重及膝、髋关节屈伸运动，为走、跳打下基础。

1.2.7良好习惯和情绪的培养。

1.3七至九月

1.3.1用语言、玩具引导俯爬。

1.3.2穴位刺激促进俯爬俯卧肘支撑位,一前臂稍向前手背向上,固定该手同时按压该侧肩井穴,引发上肢用力;同时或稍后屈对侧下肢,扶足拇趾蹬地同时按压该侧涌泉穴。左右交替,刺激俯爬。

1.3.3推足/推拉/俯爬模式促进俯爬。

1.3.4会俯爬后可用爬过妈妈大腿等方法向膝手爬过渡。

1.3.5用扶持蹦蹦跳、扶站、靠站等锻练下肢持重。不能持重的用立板捆站协助站立，经过一段捆站训练后，用玩具引导弯腰取物,训练髋关节屈伸运动。

1.3.6坐起训练锻练髋、膝关节屈伸，下肢持重，坐-立位转换。完成不好可用坐起椅协助。

1.3.7蹲起训练蹲起姿势异常或完成不好，应予扶持,1人扶双臂协助做蹲下、起来动作，另两人坐于垫上用双足、双手扶持固定踝、膝关节在正确位置上运动。扶迈步足跟不着地时,加平地/斜坡板扶蹲足前后重心转换。

1.3.8引导/扶持由卧/坐位向半跪位-立位转换。

1.3.9引导/扶持拇它/食指捏小物。

1.3.10口腔运动面对面示范发音及咀嚼,用手邦助下颌活动,按揉咀嚼肌及相关穴位或用手指做口腔内按摩,利用“磨牙饼干“等促进咀嚼、吞咽、发音等。咀嚼训练不仅有助于牙齿及齿槽骨发育、有助营养改善，也给正确发音打下基础。

1.3.11感统训练中球上运动增加：

1.3.11.1扶坐颠弹并左右倾倒，引导坐位倾倒时的双手向侧/后的保护性支撑。

1.3.11.2侧卧颠弹大球时，一手扶骨盆，一手扶肩，交替做肩、骨盆向相反方向的牵拉，左右侧卧交替，锻炼体轴回转。

1.3.11.3扶持孩子蹲于球面，颠弹大球同时做从足跟到足掌的重心转换，促进正确的迈步时足跟先着地的正确动作。

1.4十至十二月

1.4.1扶站、靠站、保护下独站；牵手走、扶平行杆走、保护下独走。

1.4.2不能独站、扶走或扶走姿势异常的，继续上述训练，并加捆站跨步站、捆站踢物等。进行上述训练时，有足内/外翻的用适宜楔形板矫正，有尖足的楔形板垫于前脚掌；有膝反张的捆站时膝后加垫；坐起椅训练起立时膝内弓的膝间加垫。立位训练必须在矫正异常姿势的基础上，立位训练与矫正同时进行不仅可增强肌力和骨关节稳定性，也有助于姿势异常的纠正。

1.4.3感统训练中球上运动增加：

1.4.3.1背靠球枕颈贴球站立，缓慢撤动球并用语言引导头前倾立直。

1.4.3.2面朝球站立/扶立，双手扶球，向前滚球引导手前伸扶球的保护性反射。

1.5一岁以后

1.5.1除为达主要目标继续上述训练外，针对主要障碍增加有效措施。特别是孩子愿意接受，能达到目标，融游戏及训练为一体的项目。

1.5.2对扶走迈步意识差的加行走模式，即孩子面朝前站于操持者足面，带动其迈步，逐过渡到踢动其足底迈步。

1.5.3大运动中主要进行立位持重及行走训练。

1.5.4在日常生活中要注意正确的协助，姿势、动作异常的及时纠正，生活能力的培养等。

及时发现肌张力、姿势、反射异常，尽早用按摩、牵伸等纠正肌张力增高、姿势异常，减轻反射异常。

对已显示某组肌肉有痉挛倾向的，要对痉挛肌群轻缓按摩、对拮抗肌群用较大力度按压或用点穴等方法刺激。近年研究显示痉挛型脑瘫拮抗肌是主要瘫痪肌，痉挛为失衡释放。如手握拳发紧的要每天数次扣击手背和前臂，足背屈快慢角差10o的要每天数次点压足三里和承山等穴以激发主动足背屈活动。

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张涛医生简介

主治医师，硕士研究生，医院、医院小儿神经康复科副任。师从著名儿童康复专家马丙祥教授，进修于黑龙江省小儿脑性瘫痪防治疗育中心。擅长

小儿神经发育学评估；

高危儿早期筛查与干预；

运动障碍：脑瘫、发育迟缓、脑炎后遗症、迟缓性麻痹；

心理行为障碍：孤独症谱系障碍、智力障碍、语言障碍、感觉统合失调、注意力缺陷多动症、抽动障碍等；

其他：小儿癫痫及对发热、咳嗽、腹泻、积食等常见病、多发病。

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