功能训练是脑瘫康复的主要手段之一，但是按照固定不变的训练方式和训练量常常会使脑瘫儿童出现训练过度或训练不足的情况，不但直接影响了训练的效果，而且会对儿童造成不良的影响。几年来，为了探索脑瘫患儿的最适训练量，我们通过对每个患儿训练强度的评定，确定他们的功能训练范围，按照最适训练量进行个性化训练，取得较好的效果。现将结果报道如下。资料与方法 一、一般资料 年5月～年4月共收治23例痉挛型脑瘫儿童，均符合脑瘫的临床诊断标准。按照就诊顺序，用机械抽样方法将23例患儿分为A、B二组。A组11例，男6例，女5例；年龄3～7岁，平均(4．5±1．1)岁。B组12例，男8例，女4例；年龄3—8岁，平均(4．3±1．4)岁。选择的病例的住院时间均在6个月以上，且无明显智力障碍，并对康复训练能予配合。 二、方法 A组患儿先按照自行设计的最适训练量评定方法加以评分，并由此确定他们的训练强度．以避免出现训练过度或训练不足的现象。B组则按照我中心原有的训练方式，由PT、OT训练者决定训练量。最适训练评定表中1～3项由我自己测定，第4项数据由实验室测定。训练中按照小儿运动发育规律，从头部控制、躯干控制和翻身、坐位、爬行、站立和步行的 顺序进行训练，训练时要特别注意缓解肌肉的紧张，手法上要使儿童的肌肉得到缓慢持续地伸张。每天训练3—4次，每次1h。 三、最适训练量评定方法 最适训练量评定表包括4方面的内容。 1．自我感觉：稍累计0分；累计1分；筋疲力尽计2分。 2．肌肉酸痛，肌力下降，肌肉硬度增加在休息60min后恢复计0分；第2天恢复计1分；第2天不能恢复计2分。 3．心率增加：休息15min恢复计O分；休息15～30min后不能恢复计1分；第2天基础心率增加超过10次／min计2分。 4．实验室检查(与训练前的测定对比)：磷酸肌酸激酶(CPK)正常计0分；增高计1分；增高2倍以上计2分；乳酸脱氢酶同功酶(LDH)正常计O分；增高计1分；增高2倍以上计2分。 四、训练量的调整 由于脑瘫患儿的年龄、病情和体力的差异，以及训练的主动性不同，训练量就必须根据个体差异进行调整。训练者在每天结束训练时，对照最适训练量评定表对自我感觉、肌力改变、心率变化等进行评估；在第2天训练前，再次检查评估；并通过实验室检查，来确定有否训练过量。通过评分结果来调整训练量，2分以下，可以适当增加15％～30％的运动量：3～4分者可继续按此运动量训练；5分以上可减少运动量15％～30％。一般需要通过15d～1个月时间摸索．才能调整到“最适训练状态”，即达到动态的训练与恢复的最佳平衡状态。 五、疗效评定 训练前按照《婴幼儿发育分析表》中的粗大运动的发育顺序标准进行动态评定，在训练6个月后，再次评定。评定标准如下：3分——基本正常，达到同龄儿童的发育水平或低 1级水平；2分——显效，保持训练期同步发展或比同龄儿低2～3级水平；1分——有效，落后训练期同步发展或比同龄儿低4～5级水平。0分——无效，落后训练期同步发展或比同龄儿低6级以上水平。 结果 一、A组调整训练情况A组脑瘫儿童中，7人增加了训练量，3人维持原有的训练量，1人减少了训练量。而B组则按照我中心原有的训练模式进行。 二、训练结果的对比 经过6个月的训练，按照粗大运动内容进行动态评定。A、B两组的粗大运动均比训练前有明显的改善，差异有显著性意义；而A、B两组训练前、后的评分比较发现，A组比B组 的改善更为明显，差异有显著性意义，P0．01(表1)。 讨论 脑瘫是大脑在尚未成熟阶段受到非进行性损伤或损害，形成以运动和姿势障碍为主要临床表现的综合征。功能训练的目的是增强肌力，改善姿势。通过训练，使脑瘫儿童的快肌纤维、慢肌纤维发生适应性改变，有助于恢复功能。由于脑瘫患儿的年龄、病情、体力以及主动训练的意愿不同，按照常规方式训练，对骨骼肌损害大的患儿容易造成训练过度．出现兴奋-收缩耦联紊乱，钙离子释放受阻。而骨骼肌损害小的患儿会感到训练不足，潜能得不到充分发挥，甚至会出现废用性萎缩，失去最佳康复机会，以致在今后的康复中事倍功半，给他们的一生带来不可弥补的损失。因此，在训练中必须坚持训练量因人制宜的个性化，以提高康复水平，同时防止训练过度的损伤。由于脑瘫患儿的训练量不能用通常计量的方式来测定，而是涉及运动生理学、病理学和心理学等多学科的领域。应研究不同病情的脑瘫患儿在功能训练时的规律．合理安排脑瘫患儿的功能训练量，防止出现训练过度或训练不足的现象，以提高康复训练效果。从运动生理学来看．心率变化和摄氧量变化最能反映运动的强度但由于对脑瘫患儿摄氧量的测定比较困难和麻烦，我们只能间接地从心率变化来推测摄氧量的变化，以确定训练强度。另外，在肌肉活动的情况下，如果运动强度增大，氧的供应将会相对不足，肌肉中的代谢产物堆积，会使得肌酸、乳酸等增加，影响肌肉的收缩。我们以运动生理学为基础，设计了最适训练量评定表，按照自我感觉、临床变化以及实验室改变等方面对脑瘫患儿进行了疲劳状态的综合观察和评分，从而简易地确定不同类型和病情的痉挛性脑瘫患儿的运动生理范围，使得他们在最适训练范围内进行训练。 为了间接地确定痉挛性脑瘫患儿的最适训练范围，我们利用每天结束时和第2天训练前，评定他们的疲劳状况。我们的体会是多数脑瘫患儿的训练量不足，需要增加训练量；极少数患儿的训练过量，需要减少训练量，防止训练过度的损伤。在合理的训练范围内，更能调动患儿的训练积极性。从A组和B组的康复疗效观察，二组训练前、后的比较，均具有显著性变化．说明我们从事的康复对痉挛型脑瘫有效。从A组和B组的训练后的评分对比来观察，A组比B组的改善更为明显，在统计学上差异具有显著性，提示了采用最适训练量更有助于脑瘫患儿的康复，具有临床应用的价值。 由于受条件限制．目前对脑瘫患儿最适训练量的测定缺少精确的客观指标，大部分依靠主观感觉，测定方式还比较粗糙，缺乏量的比较，存在一定的盲目性。随着生物医学和电子 技术的发展，许多新技术、新设备应用到运动生理学的研究，也为研究脑瘫患儿的运动生理提供了更为科学、更加精确的依据。目前认为肌音图(vibromyography，VMG)是一种无创检测手段，它与肌肉收缩的特性有关，可以反映肌力、肌肉疲劳的生理指标；肌肉疲劳时的代谢产物将影响肌纤维的兴奋性，从而引起动作电位的肌电信号变化，肌电图中的积分肌电斜率与输出功率之间的线性回归测定等可以反映肌肉疲劳阈值，能防止运动过量而引起的损伤，有关这类新技术的应用将使脑瘫患儿的训练效果得到进一步提高。脑瘫患儿最适训练量测定方法应当得到重视，并进一步研究和探索更为合理的、精确的测定方法，由此来指导康复训练，为脑瘫患儿提供更加安全有效的康复训练方法，最大限度地提高康复疗效。 参考文献 本文整理自中华物理学与康复杂志年8月第25卷第8期，作者浙江残疾儿童康复中心。 如侵权请联系我们删除
