治疗脑瘫偏瘫截瘫后遗症有效率达70

矫形骨科，肢残矫治：儿麻后遗症、偏瘫后遗症、脑瘫后遗症、马蹄内翻足、先天性足畸形、骨畸形、骨折后遗症、颈椎病及腰椎间盘突出症等脊柱脊髓疾病

（一）微创周围神经平衡术是在下列手术取得成功经验基础上发展起来的

1、脊髓灰质炎（儿麻后遗症）手术矫治

2、周围神经伤（火器性）显微外科修复

3、创伤性脊髓损伤功能重建

4、不可修复的中枢和周围神经伤靶器官前神经束交叉吻合

5、脑性瘫痪选择性脊髓后根切断和周围神经缩窄术（周围神经切断）

（二）微创周围神经平衡术已应用下列疾患改善与重建四肢运动功能

1、脑性瘫痪

2、脑卒中痉挛性瘫痪

3、肝性脊髓病双下肢痉挛性瘫

4、高位脊髓损伤四肢痉挛性瘫

5、脑外伤和脑部手术后四肢痉挛性瘫

（三）脑卒中治疗康复面临的形势与挑战

1、三高：发病率、死亡率、致残率

2、发达国家及时得到康复与治疗结果：

生活自理60%

生活一定自理20%

生活较多帮助15%

生活不能自理5%

3、我国目前“前不防，后不管，得了卒中救治晚”（年6月24日健康报报道）目前有万人，每年新增万人

4、原因：

(1)是康复费用高昂；

(2)医院抢救、治疗任务繁重，无暇、无床、无人顾及这部分后遗症患者；

(3)是基层一、医院无设备、人才，经验缺乏；

(4)是患者与家属的理念，多数人认为得了此病，就是人生的尽头，抑郁悲观，甚至厌世；

(5)是国家医疗网，没有形成良性分工与合作，医院是忙的忙，闲的闲，有的超负荷运转，有的无所事事。

5、多学科交叉，高水平组建研究技术平台：

“微创周围神经平衡术”改善脑卒中痉挛性偏瘫，开展已有十多年的历史。7年作为“国家中医药管理局向全国推广项目之一”，由于上述种种原因未能开展起来。

基础研究科学家和临床医学专家通力合作是解决上述问题理想途径。

以临床为主导的研究，发挥临床优势，服务于病人从个体的实践转变成一个系统的工程，是医学发展的趋势，迫切需要各相关科室，还有基础研究专家携起手来应对当前脑卒中的挑战，战而胜之！

胡某河男63岁

年脑出血，经抢救平稳出院回家，逐渐出现左上肢痉挛，肩、肘、腕、指屈曲畸形，功能丧失，左下肢肌肉痉挛，膝关节屈曲，左足下垂内翻，行走跛行

年7月22日局麻加强化下手术：1、正中尺和桡神经平衡术2、前臂、腕、拇和指畸形矫正术

（四）改善肝性脊髓病双下肢功能

肝性脊髓病严重危害患者的健康与生命。

双下肢痉挛性瘫痪，除早期肝移植尚无有效治疗方法。

我院从院领导到每个人在爱心力量感召下，大胆地首先采用“微创周围神经平衡解除痉挛、畸形矫正和功能重建”，使田某文和兰某虎两位患者，能解除痉挛、双下肢畸形，改善了运动功能。

田某文男性32岁

进行性双下肢能障碍3年，入院。9年2月无明显诱因出现高烧，双下肢功能障碍明显加重，拄拐辅助行走，出现剪刀步态，医院诊断为“肝性脊髓病变”。双下肢足下垂呈“马蹄足”畸形，肢肌张力高，呈强直状，有“折刀现象”，内收肌、缝匠肌紧张，可触及大腿内侧条索状硬化带，跖腱膜紧张，肌力II级，双髋关节外展明显受限，双踝关节背伸受限，跟腱挛缩，行走呈剪刀步态，感觉无明显异常，跟、膝腱反射亢进，巴宾斯基征阳性，髌阵挛、踝阵挛阳性。

诊断:1、肝性脊髓病变2、肝硬化

局麻+强化下手术

兰某虎，男，43岁

年5月出现进行性双下肢僵直、无力，伴关节活动受限，拄拐辅助行走，出现剪刀步态。诊断为“肝性脊髓病、双下肢不全性痉挛瘫”，入院查体：足下垂，马蹄内翻畸形，双下肢肌张力高，呈强直，有“折刀现象”，双髋关节外展受限。双下肢感觉无明显异常。双跟、膝腱反射亢进，巴宾斯基征阳性，髌阵挛、踝阵挛。

年8月30日在局麻+强化下行双下肢周围神经平衡术、双足踝外固定器固定术，术后2周，切口I/甲愈合。

上述两病例，术后20天拆除外固定器改支具固定双足踝，马蹄内翻畸形改善，双下肢肌张力基本正常，“折刀现象”消失，双下肢肌力Ⅴ级，双髋关节外展基本不受限，双跟、膝腱反射正常，巴宾斯基征阴性，髌阵挛、踝阵挛消失，不扶拐能站立，徒步可行走7-8步，给予出院。

局麻+强化下手术，在术中保持清醒，取得术中病人密切配合，以保证解除双下肢肌肉痉挛达到70%~80%，避免造成肌肉软瘫收缩功能丧失，或者解除肌肉痉挛不满意。

1、双侧内收肌切断和双闭孔神经前支探查松解术，闭孔神经仅做束间粘连松解术，未做切断或端侧吻合术。

2、双股动脉和双股神经显露，探查：双股动脉外膜剥0.8cm~1.2cm，予以切除。双股神经外膜切开，仔细将股神经分成4~5束组。用神经刺激器分别刺激每个束组，记录各束的刺激阈值，将阈值低的束组部分切断，解除肌肉痉挛至70%~80%为止。

3、在腘窝探查、显露双侧胫神经和腓总神经，切开神经外膜，将两个神经分成4~5束组。神经刺激器分别刺激每个束组，选择胫神经阈值低的束组与腓总神经阈值低的束组作侧侧吻合，或切断胫神经阈值低的束组与腓总神经中阈值低的束组作端侧吻合。达到解除胫神经支配的小腿后群肌肉痉挛，改善马蹄内翻足和加强腓总神经支配的足背伸肌的功能。

4、外固定架将双足踝固定于功能，防止畸形复发，也便于术后功能锻炼。

术后处理：

（1）防伤口感染，术前一天应用抗菌素，术后继续应用5~7天，体温正常停止应用。

（2）应用保肝和肝移植后免疫制剂。

（3）术后第一天开始嘱患者双下肢功能锻炼：双大腿、小腿和足部肌肉等长和等张收缩，关节屈伸和抬腿运动。

（4）外固定架和支具保护下，扶拐下地行走练习。

（5）术后2~3周能达到不扶拐站立和徒手行走7~8步。

我们在治疗脑性瘫痪肌肉痉挛和脑卒中后遗症偏瘫上下肢肌肉痉挛时，变周围神经切断术为微创周围神经平衡术，同时应用矫形外科技术，一期矫正四肢畸形，达到肌肉解痉和畸形矫正同步完成，既减少手术次数，又使手术简单，不需输血，避免手术条件要求高、技术含量大的大手术及其合并症。

该技术是“治标”而不“治本”，只能改善双下肢的运动功能，解除痉挛70%~80%，基本矫正“剪刀交叉腿”和足下垂内翻畸形，提高生活质量，便于生活和护理，增强病人生活信心和战胜疾病的勇气。

该方法尚有许多待完善和探讨的问题，愿有志于此项技术的同仁，携起手来共同努力，使其成熟、完备，为更多的患者服务。

（五）脑性瘫痪的治疗

1、分类（张某亭）

(1)锥体束损害类脑性瘫痪：痉挛性四肢瘫、痉挛性重复偏瘫、痉挛性偏瘫、痉挛性双下肢瘫、痉挛性三肢瘫、软瘫型（2岁以下）。

(2)锥锥体外系损害类脑性瘫痪：软瘫型、扭转痉挛型、手足徐动型、震颤型、舞蹈型、肌张力障碍型。

(3)运动平衡系统损害类脑性瘫痪：小脑共济失调、前庭性共济失调、遗传性共济失调、深感觉障碍共济失调。

(4)中枢运动系统复杂损害类脑性瘫痪：

痉挛——舞蹈型

失调——舞蹈型

痉挛——失调型

痉挛——失调——舞蹈型

2、治疗

（1）锥体系损害脑瘫治疗

早发现、早康复—锻炼、训练、适时手术

（2）药物治疗：略

（3）手术治疗：

颈动脉交感神经剥离、切除

颈胸和腰骶选择性脊神经后根切除（SPR）

上下肢矫形手术

胎脑移植、基因治疗在研究中

锥体外系损害脑瘫治疗

颈动脉外膜剥离切除立体定向手术

肢体解痉和畸形矫正同步手术

适应证：

1、锥体束损害：上肢瘫、四肢瘫、偏瘫、肌力在三级以上；

2、脑外伤后遗症，病程超过18个月；

3、获得性颅内感染后遗症，超过2年；

4、有锥体损害病理反射：Hoffmann（+）或（-），Babinski（+）或伴有腕阵挛;

5、小儿脑瘫年龄超过2岁，在指导下能锻炼者；

6、锥体外系损害，如舞蹈症、手足徐动症；

7、肢体有固定、挛缩畸形；

8、智力正常或中等低下，IQ值在60以上者。

禁忌证：

1、智力低下，术后不能配合康复训练者；

2、严重惊厥或癫痫发作期或有急慢性疾病不宜手术者；

3、躯体松软、颈软不能竖头；

（1）麻醉：局麻+强化

上肢切口：上臂近端5~6cm，显露找到肱动脉、正中、尺和桡神经。剥离肱动脉外膜0.8cm~1.2cm予以切除。三个神经切开外膜，分离成4~5束，神经阈值刺激器分别刺激各束，记录阈值。

（2）将正中和尺神经中阈值最低束，分别同桡神经阈值低的束，做端侧或侧侧吻合。使支配前臂屈肌的正中和尺神经，加强支配前臂伸肌的神功能，从而达到前臂屈肌和伸肌的平衡。术中唤醒可立即观察到屈肌痉挛缓解到70%~80%，Hoffmann征改善或消失。

（3）用外固定架矫正前臂旋前、腕屈曲、拇指掌心位和II—V指屈曲畸形，于前臂旋后位（中立位）、腕背伸30°—40°位、拇指对掌和伸直位。

4）术后功能锻炼：

以健带患同时练习肘屈伸、腕屈伸、拇指对掌和手指屈伸练习。

电针刺激辅助治疗。

术后2～3月，根据肌力和畸形矫正情况，重建腕和手的屈伸、抓握和对掌功能。

（5）解痉挛和畸形矫正同步手术的优点：

1扩大手术适应证：解除锥体束损害同时，也兼顾锥体外系损害，如手足徐动症、舞蹈症；肢体固定畸形和挛缩；小儿脑瘫年龄2岁以上（教科书规定是5年以上）均可手术。

2解除痉挛和矫正畸形同步手术缩短手术周期，康复时间快，减少病人痛苦，术后感染等合并症少。避免颈胸或腰骶脊柱大手术（SPR）和多次手术打击。

3为某些锥体外系损害，手足徐动症，开辟了一种治疗方法

4周围神经平衡术，将单纯周围神经切断的破坏术，改为神经端侧或侧侧吻合术，既达到解除痉挛的目的，又重建了某些肌肉的功能。

5周围神经平衡术，手术简单、损伤小、出血少、局麻就可完成，不需要输血，术中就可观察到解痉挛及畸形矫正的效果，恢复快、康复早、节省医疗经费。

脑瘫后遗症患者

三岁因流脑后，遗有右手前臂不能随意运动、抓、握、拿物，呈不停地手徐动状态。上学时其父带医院神经内科检查，诊断为脑瘫后遗症，需长时间吃药，家属没有治疗。

年5月诊断为流脑后遗症，锥体外系受损，手徐动症伴右上肢痉挛。若行单纯颈总A剥离交感神经网状剥离部分切除术，只能解除痉挛大约60%，而行右上肢周围神经平衡术可望达到80%-90%解除痉挛。同时可行前臂、腕、拇指及手指畸形矫正术，即外固定架将前臂固定于旋后位，腕背伸30%-40%，拇指对掌位，II-V指在功能位，便于术后功能练习。

年5月12日上午在局麻+强化下手术：

1、右前臂旋前畸形矫正于旋后位。

2、右腕屈曲畸形矫正于背伸30°-40°。

3、右拇指屈曲、内收位于外展对掌位。

4、拇指屈曲畸形固定于掌指功能位。

正中尺N桡N平衡术，肌痉挛解除80%-90%手徐动基本消失

年6月21日术后第40天，患者及其父说在安静条件下无旁人干扰患者能随意伸直五指，也能握拳，还能拿冰棒吃。自上周加用电针后功能改善，刺激时偶有疼痛。

年6月28日拆除外固定架，石膏固定于功能位1~2个月，保证功能锻炼与大脑皮层建立稳固联系，增强肌力，避免复发。

术后四十天经功能锻炼和电针治疗前臂旋前、屈腕、屈指和手徐动基本矫正，五指屈伸，握拳与对掌基本能完成，特别是手徐动术后70%~80%解除。

联系我们