（常见发育障碍类型图） 高危儿是指孕围生期及出生后存在影响儿童发育的各种危险因素（包括生物、社会及环境因素），或在常规儿童保健检查时发现心理行为发育偏离正常轨迹的特殊儿童。 全国每年新发高危儿约有万，占出生婴儿的10%左右，如果及时发现问题并采取早期干预，70%可恢复，可恢复正常或降低后遗症的影响。国际研究项目显示：37%的发育迟缓儿童治疗后可完全正常，67%的可疑存在沟通、解决问题、个人社会能力的患儿可发育正常。 数据表明，随着围产医学的发展和新生儿危重症诊疗及抢救技术的提高，高危儿存活率明显提高，但存活者有相当部分却在不同年龄段逐渐出现发育障碍问题，严重影响高危儿身心健康，给家庭和社会带来沉重负担。 壹 高危因素有哪些？ 高危因素是指出生前到幼儿期的期间内，凡是可以导致非进行脑损伤或脑发育缺陷，继而引起中枢性相关障碍的因素。 脑性瘫痪的发病与母亲妊娠、分娩过程及生后疾病等多个环节的高危因素有关。这些高危因素导致胎儿或新生儿脑损伤、脑发育异常，临床可表现出运动障碍，其严重程度与脑部病变程度密切相关。 围生期脑损伤主要包括早产儿脑损伤和足月儿脑损伤。在早产儿脑损伤中，脑室周围-脑室内出血尤其是Ⅲ、Ⅳ度的严重出血，特别是出血继发的脑室增宽、脑积水、出血性脑梗死，与脑瘫有更密切的关联；另外，脑白质损伤，特别是多灶性脑室旁白质软化最容易引发痉挛性脑瘫，而弥漫性脑白质损伤波及范围广泛，后期灰、白质容积减少，在发生脑瘫的同时，会出现明显的认知障碍。 与脑瘫相关的足月儿脑损伤主要包括缺氧缺血性脑病，还包括脑实质出血、脑梗死、炎症性脑损伤、低血糖脑损伤、胆红素脑病、代谢性脑病等。研究发现，70%—80%的脑瘫与产前因素有关，出生窒息所造成的脑瘫仅占10%左右。通过研究发现，在产前、产时及生后早期抢救高危儿的过程中，多种高危因素与后期发生脑瘫有关，包括：早产、多胎妊娠、通过人工助孕技术分娩的高危儿、感染、母亲并发症及分娩过程异常、影响胎儿及新生儿脑血流动力学的因素、脑发育异常、家族遗传因素和社会因素。 贰 高危因素分为哪几类？ 叁 高危儿童的界定 1、有脑瘫家族史、家族遗传史。 2、高龄产妇：分娩时母亲年龄大于/等于35岁。 3、低龄产妇：分娩时母亲年龄小于16岁。 4、孕期中度、重度妊娠高血压综合征（收缩压大于/等于mmHg。） 5、孕期子痫。 6、孕期感染：发热（孕3月内T38度以上持续3天）、腹泻等。 7、本次妊娠有先兆流产、保胎治疗。 8、自然流产大于/等于3次。 9、妊娠次数大于/等于4次。 10、孕妇孕期的疾病：高血压、肝炎、糖尿病、贫血、甲状腺肿大、心脏病、癫痫、自身免疫性疾病等。 11、孕妇接触有害理化因素：腹部放射线、有毒化学物品、高压线、造纸厂、水污染等。 12、孕妇使用药物：对胎儿有毒性的药物（链霉素、庆大霉素、磺胺类抗生素、抗过敏药、解热镇痛药、麻醉剂等）。 13、孕妇智力低下、发育畸形。 14、孕妇有既往围产期死胎死产史。 15、早产：孕期小于37周。 16、过期产：孕期大于42周。 17、低出生体重：小于克。 18、高出生体重：大于克。 19、生产过程中有下列情况：胎盘早剥、胎位不正、胎膜早破。 20、脐带绕颈、打结、细小。 21、胎盘老化、钙化、梗塞。 22、羊水过多、过少、Ⅱ/Ⅲ混浊。 23、窒息：出生时窒息时间大于/等于5分钟，或五分钟，Apgar评分小于/等于5分，被诊断为缺血缺氧性脑病。 24、病理性黄疸：被诊断为核黄疸，或黄疸出现时间小于24小时，或黄疸持续时间大于/等于2周（母乳性黄疸除外）。 25、新生儿期出现颅内出血。 26、新生儿期出现感染发热和抽搐，或者是持续发热2天以上。 27、新生儿期出现持续低血糖：新生儿不进食时间大于/等于12小时。 28、新生儿期出现青紫、呼吸差、吸吮差、反应差。 29、多胎。 30、大运动发育落后3个月者。 肆 高危儿脑损伤的识别 家庭监测 家长发现婴儿有以下情况，提示有发育障碍可疑，应及时到有条件的医疗保健单位就诊:（主要有以下10项内容) 1、手脚经常打“挺”、用力屈曲或伸直； 2、满月后,头往后仰,竖头不稳； 3、3个月还不能竖头； 4、4个月紧握拳,拇指内收； 5、5个月前臂不能支撑； 6、6个月扶立时尖足，足跟不能落地； 7、7个月不能发ba、ma声； 8、8个月不能独坐； 9、头和手频繁抖动； 10、视、听反应差。 运动发育障碍筛查 利用简单的检查方法，从高危儿群体中筛查发育障碍可疑儿童，以便作进一步检查、诊断，达到早期诊断和治疗的目的。主要供基层和健康门诊、儿科门诊应用。高危儿筛查包括5项内容： 1、视、听感觉检查； 2、拉起抬头检查； 3、俯卧抬头和手支撑检查； 4、肌张力检查； 5、异常姿势检查。 0-1岁20项神经运动检查 （52项简化法） 0～1岁神经运动检查20项包括视听反应、运动发育、主动和被动肌张力、反射以及姿势等。既简单又较全面，便于操作，能敏感地发现早期脑损伤的迹象。 所有检查项目以表格形式记录，正常记在白格内，异常记在暗格内，记录时只要打“√”在格内。记录简单、全面、明确和节省时间，便于儿科医生和儿童保健医生应用。通过系统观察，可以一目了然婴儿神经运动发育过程，从而作出客观准确的判断。并可作为异常儿早期干预效果的指标。 1、视觉追踪红球：婴儿仰卧头在正中位，用直径10cm红球，在距小儿眼前20cm处轻轻晃动引起小儿注意。然后慢慢向左、右弧形移动，观察小儿眼球和头部跟随红球移动情况。 正常：1个月小儿眼球能追视，但头可能不转动；2个月眼和头转动左、右可达各45度；3-4个月追视左、右各90度，即转动度。 异常：不能注视或追视、转头范围小。 2、视觉追踪说话的人脸：婴儿仰卧头在正中位，检查者和小儿面对面，距离20cm，发出柔和的声音，吸引小儿注视，然后检查者分别向左、右移动头部,观察小儿眼球和头部跟随人脸转动情况。 判断正常和异常标准同视觉追踪红球。 3．听觉反应：婴儿仰卧头在正中位，用内装20粒干玉米豆的硬塑料盒（摇动时可发出“格格”声）在小儿视线外，距左、右耳7-8cm处连续揺动发声，观察小儿反应。 正常：1-3个月小儿听声音有反应（如瞬目、皱眉、转头），4个月小儿头能转向声源。 异常：对声音无反应、转头范围小。 4．非对称性紧张性颈反射（ATNR）：婴儿仰卧位，头转向一侧，表现射剑样姿态，即面向的上肢伸直，枕部（背向）的上肢屈曲。下肢的位置正好相反，即面向侧上肢伸直，下肢屈曲，背向侧上肢屈曲，下肢却伸直。因此不对称张力颈反射包括上下肢，无论上肢或下肢表现均考虑为阳性。此反射头4个月可观察到，5个月后不应存在。 正常：1-4个月：可有，也可无。 异常：5个月后存在。 5.持续手握拳：新生儿的手通常是握拳，当安静休息时，经常张开和握拳。2个月后大部分时间手张开，如拇指内收屈曲横过手掌并紧掐拳内，就应特别注意. 正常：1-2个月可有握拳。 异常：3个月持续手握拳，4个月无握拳。拇指内收屈曲横过手掌并紧掐拳内。 6.拉坐姿势和头竖立:婴儿仰卧头在正中位，检查者扶持小儿两侧前臂慢慢拉起小儿到45度，观察抬头情况，再拉到坐位观察小儿竖头情况。 正常：1个月小儿垃起时头后垂，坐位时头能竖立5秒；2-3个月头轻微后垂，可竖头15秒以上；4个月小儿拉起时头和躯干直线抬起，竖头稳，可左右转头看。 异常:1个月小儿不能竖头；2-4个月小儿拉起时头背屈,不能竖头。 7.俯卧位抬头和手支撑:小儿俯卧位，在头前方用玩具逗引，观察小儿抬头和手支撑情况。 正常:1个月小儿头转向一侧；2个月小儿能抬头片刻，下巴离床；3个月小儿抬头超过45度，肘支撑；4个月小儿抬头90度，手支撑，能左右转头。 异常:2-3个月小儿不能抬头，4个月抬头不稳,不能肘支撑使胸部离开床面。 8.围巾征：使婴儿颈部和头保持在正中位以免上肢肌张力不对称。将婴儿手拉向对侧肩部，观察肘关节和中线关系。 肘和中线关系有三种位置：(1)肘未达中线，(2)肘超过中线，(3)运动过度即臂围颈部像围巾，揭示肩部肌肉几乎无抵抗，为被动肌张力差的表现。表格中应记录：(1)正常形式，(2)右侧(位置，过小，过大)，(3)左侧同右侧，(4)不对称。 9.内收肌角：婴儿平卧、腿伸直，轻轻尽可能拉开双腿，注意角度，左右腿不对称应注明，在表格中已表明不同月龄的内收肌角度大小，1～3个月40～80°，4～6月70～°，7～9月～°，10～12月～°。 表格中记录：(1)正常形式，(2)角度(左+右)，(3)过小，(4)过大，(5)右侧过小，(6)左侧过小。 10．腘窝角：平卧位，骨盆不能抬起，屈曲下肢胸膝位，固定膝关节在腹部两侧，然后举起小腿测量腘窝的角度。 表格也显示不同月龄的腘窝角角度的不同，1～3月80～°，4～6月90～°，7～9月～°，10～12月～°。表格中要记录的项目：(1)正常形式，(2)右侧(包括角度大小、过小及过大)，(3)左侧同右侧。慢角，快角均70。 11．足背屈角：检查者扶住婴儿腿伸直，使足背屈向小腿，用手掌压足底，足背和小腿前侧形成的角度为背侧屈角，左右分开做同样操作。操作时首先用慢的中度压力形成最小的背侧屈角，称“慢角”，然后快的突然背屈形成“快角”，正常情况下，两种角度是相等的。如快慢角之间差＞10°，揭示有异常加剧的伸展反射。表格中记录： 正常:慢角，快角均70° 异常：1、慢角，快角均70°；2、“快-慢”＞10°；3、左右不对称。 12．独坐：单独坐，手臂支持，婴儿放在座位，髋部外展至90°，下肢伸展，身体稍稍斜向前，用手臂支靠，可维持几秒钟。 所观察到两种异常位置：(1)婴儿可能向前倒在他的两腿之间，躯干处于低张状态。(2)婴儿可以向后倒，因屈肌肌张力不足，伸肌张力过高。独坐≥30秒，5个月前婴儿无此能力，5个月婴儿座位时，身体前倾，手臂前面支撑。6～8个月可能会坐不持续，9个月婴儿完全可独立坐。表格记录有或无。 13．手主动抓握：4个月婴儿有伸手主动抓握的意识，5个月双手各抓一个物体，6个月会两手传递物品。6个月不会主动抓握为异常。 14．翻身：翻身是指从仰卧翻到俯卧位，4～5个月时可翻身，但不持续，6个月时能翻身。 15．主动爬：婴儿会爬是指身体向前移动20厘米以上。7～9个月能爬，但不持续，10个月会四点支撑爬。 16.膝反射:检查两侧，记录正常、无或过度，也记录不对称。 17.侧面支撑反应:为正常发育的标志。此反应通常在6～8月期间出现，在婴儿能独立坐不需要扶助时，检查者突然猛推婴儿的肩部使婴儿倒向一边。有反应时，婴儿应伸展适当的手臂防止跌倒，应注意是否缺乏反应或不对称。9个月不出现为异常。 18.降落伞反应:为正常发育的标志。婴儿面向前站立，检查者两手放置于婴儿腋下举起婴儿，然后从上将婴儿头先向检查台面猛冲，在正常防御反应下，婴儿伸展手臂以防止跌下。这种反应在7～9个月出现。10个月不出现为异常。然而，有中枢神经系统病变所致运动困难的患儿延迟出现，应记录无反应或不对称。以上两种手法发现不对称，在诊断轻微偏瘫中是重要的。 19.立位悬垂反应:操作者双手扶着婴儿腋下直立位悬空抱起婴儿，观察婴儿的姿势。 正常：立位悬垂时，双下肢放松 异常：立位悬垂时，双下肢紧张并交叉 20．俯卧位悬垂反应:操作者双手托着婴儿腹部俯卧位悬空抱起婴儿，观察婴儿的姿势。 正常：俯卧位悬垂时，1个月头和躯干平，2个月头高于躯干，3个月或以上头明显高于躯干。 异常：俯卧位悬垂时，头低于躯干，可表现为倒U字形。 伍 脑损伤高危儿童的干预 0-3个月主要目标 视、听、触觉发育 前庭功能训练 身体翻转、头部控制 手握物 4-6个月主要目标 主动翻身 促独坐、伸手抓物 继续前庭等感统训练 注意良好习惯和情绪的培养 7-9个月主要目标 俯爬、膝手爬 开始立位训练 向立位过渡的体位转换 拇指/食指捏小物 咀嚼及发音训练 感统训练 10-12个月主要目标 独站 扶走/独走 手眼协调伸手抓物 扶站 靠站 保护下独站 牵手走 扶平行杆走 保护下独走 13-18个月主要目标 独走 全身协调运动 增强认知、语言能力 良好习惯和情绪的巩固 李红辉 主任医师 专长于矮小、性早熟、儿童生长偏离等儿童发育障碍疾病诊治 李大夫
